وفاة غامضة لعامل مراهق في مزرعة للخنازير في نبراسكا
لم يكن زاك بانثر قد اكتشف مستقبله بعد: سواء كان سيتابع دراسته الجامعية، أو العثور على وظيفة في مدينة قريبة. لتوفير بعض المال، شجعته والدته على العمل في مزرعة خنازير خارج مسقط رأسه، سانت إدوارد، نبراسكا.
كان الشاب البالغ من العمر 17 عامًا يعمل في نوبات الصباح الباكر، ويساعد في الصيانة في Beaver Valley Pork، وهي واحدة من حوالي 100 مزرعة مملوكة لشركة Pillen Family Farms، أكبر منتج للحوم الخنازير في الولاية. تأسست الشركة في عام 1993 على يد جيم بيلين، وهو الآن حاكم ولاية نبراسكا.
في 1 أبريل 2024، بعد ستة أسابيع فقط من العمل، استخدم زاك رغوة الرش لسد الشقوق في الحظيرة، ثم قام بالجرد في غرفة الصيانة. وعندما لم يحضر لتناول طعام الغداء، ذهب مشرفه للبحث عنه - ووجده منهارًا على الأرض.
لم يشهد أي من الموظفين الآخرين البالغ عددهم نحو عشرة موظفًا وفاته، وفقًا لتقرير صادر عن مكتب عمدة مقاطعة بون، ولم يكن هناك أي دليل على وقوع جريمة. التحقيقات التي استمرت لعدة أشهر من قبل إدارة السلامة والصحة المهنية، وهي وكالة فيدرالية، ومكتب الطبيب الشرعي في المقاطعة لم تحدد كيفية وفاة زاك.
ومع ذلك، فقد تعرقلت هذه التحقيقات بسبب محدودية تبادل المعلومات من قبل الوكالات، والأخطاء والفرص الضائعة، نيويورك تايمز وفلات ووتر فري برس. تم العثور عليها.
قام الشريف ونوابه وأحد جنود الولاية بفحص الغرفة التي توفي فيها زاك، لكنهم لم ينظروا إلا إلى القليل من الأشياء الأخرى في الممتلكات. المزرعة، الأمر الذي قد يثير مخاوف بشأن مشكلة محتملة تتعلق بجودة الهواء، منعت إدارة السلامة والصحة المهنية من إجراء الاختبارات في الوقت المناسب. اشتبه أحد المسؤولين الطبيين بالوكالة في أن زاك قد توفي بسبب استجابة مناعية لمادة كيميائية موجودة في رغوة الرش، وأوصى بإجراء اختبار، لكن المختبر الذي تعاقد معه مكتب الطبيب الشرعي دمر عن طريق الخطأ عينة الدم المناسبة الوحيدة.
"لم يتم إجراء نوع التحقيق الذي كان ينبغي إجراؤه حقًا"، كما قال الدكتور إرين ليند، أخصائي الطب الشرعي الذي أجرى تشريح جثة زاك.
يحذر الفاحصون الطبيون من أنه لا يمكن تفسير جميع الوفيات. لكن والدة زاك، جوستي ريجز بانثر، لم تستطع فهم كيف عجز المسؤولون عن تقديم سبب للوفاة المفاجئة لمراهق في مزرعة صناعية. وفي هذا الخريف، طلبت عينة من الأنسجة من تشريح جثة ابنها لإجراء اختبار مستقل، لكن محامي المقاطعة رفض الكشف عنها.
قالت السيدة ريجز-بانثر في مقابلة: "لقد مات ابني". "يجب أن تكون هناك إجابات."
هزت وفاة زاك مدينة سانت إدوارد، وهي مجتمع ريفي يبلغ عدد سكانه 720 نسمة. وقد أثار الغموض المحيط بكيفية حدوث ذلك أسئلة ومخاوف وشائعات. وقالت ريناتا كيتلسن، التي كانت ابنتها زميلة زاك في الدراسة: "لا يوجد تفسير، ولا قافية أو سبب". "لقد رحل هذا الشاب السليم."
في العديد من حالات الوفاة في مكان العمل، تُكلف إدارة السلامة والصحة المهنية بتحديد انتهاكات السلامة ومنع الضرر المستقبلي. انتقد العديد من مسؤولي الوكالة السابقين من ولايات أخرى، الذين راجعوا تقرير مكتب أوماها، عمله في القضية باعتباره غير شامل، وقالوا إنه كان ينبغي للمكتب أن يشير إلى المزرعة لفشلها في حماية الموظفين من المواد الكيميائية الخطرة.
وخلصت إدارة السلامة والصحة المهنية إلى أنه لم تكن هناك انتهاكات في مكان العمل في المزرعة. ودافعت كورتني باريلا، مساعدة وزير الخارجية للشؤون العامة بوزارة العمل، عن التحقيق في بيان، قائلة إنه كان شاملاً و"مدعومًا بمشاورات متعددة مع خبراء طبيين". يبلغ عدد سكان إدوارد حوالي 720 نسمة. يأخذ بعض المراهقين وظائف في مزارع الخنازير المحلية.الائتمان...ريبيكا إس جراتز لصحيفة نيويورك تايمز
بينما يموت العمال المراهقون في البيئات الزراعية أكثر من أماكن العمل الأخرى، فإن إدارة السلامة والصحة المهنية لديها حرية أقل بكثير لتفتيش المزارع أو الاستشهاد بها بحثًا عن انتهاكات السلامة. وقد حصل لوبي المزرعة على إعفاءات من العديد من لوائح إدارة السلامة والصحة المهنية، مما يسمح للممارسات التي تعتبر خاضعة للعقاب في الصناعات الأخرى بالاستمرار في المزارع.
قالت السيدة ريجز بانثر: "يجب أن تكون هناك خطوات، "للتأكد من عدم حدوث أي شيء آخر لأي شخص آخر."
"هذه هي شركة العائلة"
سارة بيلين، ابنة الحاكم والرئيس التنفيذي المشارك لعائلة بيلين وقالت المزارع إن الشركة "تعاونت بشكل كامل" مع التحقيقات. وأضافت في بيان مكتوب: "بينما نشارك الإحباط لأن بعض القضايا التي أدت إلى وفاته لا تزال دون إجابة، فإننا نتفهم أن تلك التحقيقات قد أُغلقت، ولم تكن هناك أي انتهاكات للسلامة تُعزى إلى مكان العمل".
السيدة. أبلغ بيلين إدارة السلامة والصحة المهنية بوفاة زاك في الساعة 6:30 مساءً. في يوم وفاته. في سجل المكالمات، قام أحد موظفي الوكالة بتدوين عبارات مثل "كانت هناك رغوة - عزل"، و"إصابة في الرأس" و"احتمال حدوث حالة طبية".
وفي اليوم التالي، أرسلت إدارة السلامة والصحة المهنية فيليب بيساسالي، خبير الصحة الصناعية المخضرم، لتفقد المزرعة. يتم الاحتفاظ بآلاف الخنازير في حظائر مغلقة، ويجب مراقبة التهوية بعناية.
لم يسمح له موظفو المزرعة بإحضار معدات مراقبة الهواء - أو حتى الورق والقلم - إلى المنشأة، وفقًا لتقرير الوكالة. ولا تذكر الوثيقة ما كان ينوي السيد بيساسالي قياسه، لكن بعض الانبعاثات الناتجة عن روث الماشية بتركيزات عالية يمكن أن تصيب الناس بالمرض أو حتى تقتلهم. كان من الممكن أن تشير مراقبة الهواء إلى التسمم الناتج عن هذه الانبعاثات أو تستبعدها.
في اليوم التالي، أجرى السيد بيساسالي مقابلات مع موظفي المزرعة، الذين أخبروه عن مناطق أخرى استخدم فيها زاك رغوة الرش خلال ساعاته الأخيرة.
عندما عاد السيد بيساسالي إلى المزرعة في 4 أبريل/نيسان، رفضت السيدة بيلين والمحامي مارك فاهليسون دخوله في البداية، وفقًا لتقرير إدارة السلامة والصحة المهنية. وأضاف التقرير أنهم قالوا إن الوكالة "تتصيد الانتهاكات" وأن السيد بيساسالي يمكن أن يعرض الخنازير للخطر من خلال جلب مسببات الأمراض.
بعد بعض الوقت ذهابًا وإيابًا، سُمح له بالسير عبر المزرعة دون معدات مراقبة.
كتبت السيدة بيلين في رسالة بالبريد الإلكتروني إلى صحيفة التايمز: "لقد طلبنا ببساطة أن تتبع إدارة السلامة والصحة المهنية بروتوكولات الأمن البيولوجي المعمول بها لدينا"، مشيرة إلى أن جميع المواد الخارجية تتطلب "التطهير والتوقف عن العمل" قبل دخول المزارع. (لم تقدم إجابات على قائمة مكتوبة من الأسئلة الأخرى التي أرسلتها صحيفة التايمز.)
قال روبرت تريبليت، مساعد مدير المنطقة السابق في مكتب إدارة السلامة والصحة المهنية في سافانا، إنه حصل على أوامر المحكمة عندما واجه معارضة من أماكن عمل أخرى. لقد كان من بين ستة من مسؤولي إدارة السلامة والصحة المهنية السابقين الذين تمت مقابلتهم في هذا المقال والذين أعربوا عن دهشتهم من إذعان مكتب أوماها للقيود.
في 5 أبريل، أرسل ماثيو ثورلبي، مدير منطقة أوماها، بريدًا إلكترونيًا إلى زميل حول القضية: "من المهم ملاحظة أن Pillen Family Farms تابعة للحاكم جيم بيلين من نبراسكا،" كما كتب. "هذه هي الشركة العائلية."
يحتفظ المحافظ بحصة في الشركة، التي تعد من بين أكبر 15 شركة منتجة للحوم الخنزير في البلاد. تشرف سارة ابنة الحاكم، مع أحد أبنائه، بروك، على العمليات اليومية.
لم ترد إدارة السلامة والصحة المهنية على استفسار حول سبب ذكر المدير للحاكم. قال دوجلاس باركر، الذي قاد الوكالة حتى أوائل عام 2025، إنه ليس من غير المعتاد أن يشير مسؤولو إدارة السلامة والصحة المهنية إلى الحساسيات السياسية في الحالات التي من المحتمل أن تلفت انتباه وسائل الإعلام.
وقال ممثل عن الحاكم لم يتحدث السيد بيلين ولا أي شخص في مكتبه إلى إدارة السلامة والصحة المهنية أو المسؤولين المحليين حول التحقيقات.
د. قالت ليندي إنها شعرت بالحيرة مما وجدته أثناء تشريح جثة زاك، بما في ذلك الاحتقان في أعضاء متعددة وتضخم الطحال.
وبرزت إحدى النتائج: تزن رئتا زاك 4.5 رطل، أي ما يقرب من ضعف وزن رئتي شخص بالغ يتمتع بصحة جيدة بحجمه. لم تلاحظ أي مؤشرات على نوبة الربو. كان زاك يعاني من الربو عندما كان أصغر سنًا، ولكن لم يكن يعاني من أي مشاكل في السنوات الأخيرة.
خلال الأسابيع القليلة التالية، رصدت خلية بدينة في رئتيه، ثم وجدت المزيد - وهي علامات ستنسبها في النهاية إلى الاستجابة المناعية لمسببات الحساسية التي تسببت في التهاب خطير، كما قالت في مقابلة.
في وقت مبكر، أبلغت المأمورة الدكتورة ليندي أن المراهق استخدم رغوة الرش، لكنها لم تكن على علم بأن المادة الكيميائية الموجودة في الرغوة والمنتجات الأخرى معروفة له. تسببت في أمراض خطيرة وحتى وفيات.
وجدت اختبارات علم السموم مستويات منخفضة من رباعي هيدروكانابينول (THC) الناتج عن تعاطي القنب والكميات العلاجية من الأمفيتامين المتوافقة مع اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه الموصوف لزاك. دواء. كما أشارت النتائج إلى التعرض لكبريتيد الهيدروجين من غاز السماد ولكن ليس بمستويات عالية.
السيد. أخيرًا، سيكون بيزاسال قادرًا على اختبار جودة الهواء في المزرعة في أغسطس، والعثور على مستويات منخفضة من انبعاثات الغاز من السماد. وأشار في تقريره إلى أن الظروف كانت مشابهة لليوم الذي توفي فيه زاك في أبريل/نيسان، لكن موظفي بيلين وأخصائيي الصحة الصناعية اختلفوا معه، قائلين في المقابلات التي أجريت معهم إن المزرعة كان من الممكن أن تتمتع بتهوية أفضل في الصيف.
لا يوجد اختبار موثوق لقياس تركيزات المواد الكيميائية الرغوية في الهواء بعد الاستخدام، لأنها تتبدد بسرعة.
ولم يحرز الدكتور تقدمًا كبيرًا في حالة زاك. اتصلت Linde بإدارة السلامة والصحة المهنية في مايو. وتحدثت مع السيد بيساسالي في الشهر التالي، وقيل لها إنه في يوم وفاته، استخدم زاك “كميات صغيرة من رغوة الرش العازلة”، وفقًا لتقرير تشريح الجثة. لكن السيد بيساسالي لم يقدم أي معلومات حول تعرض زاك السابق للرغوة.
قال الدكتور ليند: "هذه قطعة مفقودة كبيرة". كما أنها لم تر صور إدارة السلامة والصحة المهنية للمزرعة حتى وقت قريب؛ لقد أظهروا استخدامًا مكثفًا للرغوة أكثر مما توقعت.
الرغوة البرتقالية اللزجة
وصفت عائلته وأصدقاؤه زاك بأنه ذكي للغاية، لكنه لم يكن متحمسًا جدًا في المدرسة. قالت آن مارتينيز، وهي معلمة: "كان لديه مستقبل مشرق". قال شقيقه، رايلي ريجز، إنه كان يفكر في دراسة علوم الكمبيوتر في الكلية.
في المدرسة الثانوية، اشتبك زاك مع والدته بسبب تعاطيه للماريجوانا وتم إرساله في النهاية إلى برنامج إعادة التأهيل في أوماها، حيث حصل على ما يكفي من الاعتمادات للتخرج. بعد عودته إلى المنزل، تم تعيينه في Beaver Valley Pork كمتدرب صيانة بدوام جزئي في فبراير 2024.
تضمنت وظيفته سد الشقوق. في أحد الأيام، بعد أن رافقت زاك بعد انتهاء مناوبته، لاحظت السيدة ريجز-بانثر أن ابنها يلتقط قطعًا من الرغوة البرتقالية من ذراعيه. وقالت إن ذلك حدث في ثلاثة أيام مختلفة على الأقل. الدخول.الائتمان...إدارة السلامة والصحة المهنية
تذكرت مازحة زاك بأن المزرعة كانت متماسكة بواسطة شريط لاصق ورغوة الرش. يتذكر مايكل بلانكنشيب، وهو صديق لزاك، حديثه عن سد الفجوات بشكل رتيب وأضاف أن زاك ذكر رش الرغوة في العمل قبل أيام قليلة من وفاته.
تتقلص حظائر الخنازير وتتوسع مع تغيرات درجة الحرارة، مما يؤدي إلى إنشاء شقوق تحتاج إلى سدها، غالبًا باستخدام رغوة البولي يوريثان، بحيث لا يمكن للأمراض المنقولة بالهواء أن تدخل من الخارج.
كانت الرغوة البرتقالية من شركة Great Stuff، التي تصنعها شركة DuPont وتباع في متاجر مثل Home Depot. فهو يحتوي على مركب كيميائي خطير يسمى الأيزوسيانات.
لقد استخدم العديد من الأشخاص الرغوة في مشاريع تحسين المنزل دون أي آثار سيئة. ولكن بعد التعرض للإيزوسيانات عن طريق الاستنشاق أو ملامسة الجلد، يمكن أن يصبح بعض الأشخاص حساسين تجاهه؛ في مثل هذه الحالات، حتى الكميات الصغيرة يمكن أن تؤدي إلى الربو الشديد أو حرقان الجلد أو الالتهاب. تنصح ورقة السلامة الخاصة بالشركة المصنعة المستخدمين بالتعامل مع المنتج فقط مع تهوية كافية أو أثناء ارتداء جهاز التنفس الصناعي.
يتذكر شقيقه أنه في اليوم السابق لوفاة زاك، رفع 225 رطلاً في صالة الألعاب الرياضية بالمدرسة الثانوية. في تلك الليلة، أثناء لعب لعبة فيديو، قال السيد بلانكنشيب إن زاك كان يعاني من سعال عميق، والذي بدأ قبل بضعة أيام.
خلال مناوبته الأخيرة، استخدم زاك رغوة الرش لمدة ساعة أو ساعتين دون جهاز تنفس، وفقًا لوثائق إدارة السلامة والصحة المهنية. ذكر تقرير إدارة السلامة والصحة المهنية أن هذه هي المرة الثانية التي يستخدم فيها زاك Great Stuff، وهو ما يتعارض مع ذكريات السيدة ريجز-بانثر.
د. وكان دون كانون، طبيب إدارة السلامة والصحة المهنية في واشنطن الذي استشار في هذه القضية، على دراية بالإيزوسيانات؛ كانت أول من تساءل عما إذا كانت وفاة زاك مرتبطة بالرغوة. إلى جانب الخبيرة الطبية المتقاعدة في إدارة السلامة والصحة المهنية، اعتقدت الدكتورة كانون أنه من "المحتمل" أن التعرض للرغوة تسبب في رد فعل أدى إلى وفاة زاك، كما قالت للدكتور ليندي في رسالة بالبريد الإلكتروني في سبتمبر 2024.
وقال ثمانية خبراء - علماء السموم وأمراض الرئة وغيرهم من المتخصصين - الذين راجعوا بشكل مستقل إدارة السلامة والصحة المهنية وتقارير تشريح الجثة، إن التفسير الأكثر ترجيحًا لوفاة زاك هو رد فعل على الرغوة.
د. قال ستيفن بايك، طبيب الطب المهني وعلم السموم في نيو مكسيكو، إنه يعتقد أن زاك ربما أصبح حساسًا تجاه الرغوة. واقترح أن التعرض الإضافي يؤدي إلى "رد فعل مناعي جامح" في جسم المراهق، لكنه حذر من أنه لا يستطيع التأكد.
أثار سبعة خبراء إضافيين احتمالات أخرى، بما في ذلك سبب قلبي، لكن معظمهم قالوا إنهم لا يستطيعون التوصل إلى نتيجة.
في سبتمبر 2024، أوصى الدكتور كانون بإجراء اختبار لأنسجة الرئة واختبار للدم يمكن أن يساعدا معًا في تحديد ما إذا كان أدت الاستجابة المناعية للرغوة إلى وفاة زاك. ولكن بينما كان مختبر الدكتورة ليند يستعد لشحن عينة الدم، قام أحد الفنيين بإتلافها عن طريق الخطأ.
كانت آخر عينة دم مناسبة - وفرصة للاختبار - غادروا.
أسئلة لم تتم الإجابة عليها، لكن الحالة مغلقة
قال كايل ليتز، الذي أشرف على بيفر فالي بورك، للسيد. Pisasale في مقابلة أن أعضاء فريق الصيانة استخدموا أيضًا Froth-Pak، وهي رغوة صناعية، قبل شهر تقريبًا من وفاة زاك. قال في المقابلة، والتي تم الحصول على تسجيل لها من خلال طلب السجلات العامة: "عادةً ما نشن هجومًا جيدًا جدًا مرة واحدة تقريبًا كل عام".
يحتوي Froth-Pak أيضًا على الأيزوسيانات، وقد قدمت الشركة المصنعة له، DuPont، إرشادات في تدريب السلامة ودليلها: يجب على الأشخاص الذين يستخدمون الرغوة وأي شخص قريب منهم ارتداء جهاز تنفس وملابس واقية.
ولم يذكر تقرير إدارة السلامة والصحة المهنية ما إذا كان من الممكن أن يكون زاك قد تعرض لـ Froth-Pak. وقال السيد ليتز للسيد بيساسالي إن شركة Beaver Valley Pork لم تجعل أجهزة التنفس إلزامية أثناء استخدام أي رغوة رش. في مقابلات مع صحيفة التايمز، قال مدير وموظف سابق في مزرعتين قريبتين لبيلين أيضًا إنهما لم يستخدما أجهزة التنفس عند رش الرغوة.
كتب دان تورنر، ممثل شركة دوبونت، في بيان: "تتوقع شركة دوبونت اتباع إرشادات السلامة المتاحة للجمهور لدينا". "يتم التعامل مع منتجاتنا بشكل روتيني بأمان بموجب هذه الإرشادات."
أغلقت إدارة السلامة والصحة المهنية القضية في سبتمبر، مع الالتزام بالموعد النهائي للوكالة. وخلص تقرير الوكالة إلى أن رد الفعل التحسسي تجاه رغوة الرش "من غير المرجح" أن يكون السبب في وفاة زاك، نظرًا لاستخدامه "المحدود" للرغوة.
نظرًا لأن سبب الوفاة لم يتم تحديده، اعتبرت إدارة السلامة والصحة المهنية المزرعة ملتزمة بقواعد الوكالة، كما كتب السيد ثورلبي، مدير مكتب أوماها، إلى أحد المشرفين. لم يُطلب من المزرعة تغيير طريقة تعاملها مع رغاوي الرش.
تنطبق بعض معايير إدارة السلامة والصحة المهنية التي تتضمن حماية الجهاز التنفسي على الشركات الزراعية. ومع ذلك، قال بعض مسؤولي الوكالة السابقين إن بيفر فالي بورك يجب أن يتبع قاعدة واسعة لإبقاء أماكن العمل "خالية من المخاطر المعترف بها" التي من المحتمل أن تسبب الوفاة أو أضرار جسيمة.
قال كيث ديميريست، خبير الصحة الصناعية السابق في إدارة السلامة والصحة المهنية في أوهايو، إن صاحب العمل لا يمكنه تجاهل إرشادات الشركة المصنعة بشأن أجهزة التنفس إلا إذا أثبت أن العمال ليسوا في خطر.
الاقتباسات لمثل هذه الانتهاكات نادرة. قال السيد باركر، رئيس الوكالة السابق: "بسبب صعوبة الحصول على عينات تعكس ظروف العمل، فإن التعرض للمواد الكيميائية لا يتم تطبيقه بشكل كبير من قبل إدارة السلامة والصحة المهنية".
السيدة. Riggs-Panther مسكون بماذا لو. ماذا لو كان ابنها يتمتع بحماية أفضل للجهاز التنفسي؟ ماذا لو كان هناك نظام الأصدقاء في المكان؟ ماذا لو كانت هناك قواعد أكثر صرامة يجب أن تتبعها أماكن العمل، بغض النظر عما إذا كانت مزرعة أو مصنع؟
"فكرة أنه ربما كان من الممكن الوقاية منها هي فكرة لا تطاق حقًا،" قالت. "ولكن كيف تعرف ما يجب فعله لمنع حدوث ذلك مرة أخرى عندما لا تعرف ما حدث في المقام الأول؟"
جولي تيت, كيرستن نويس, آلان ديلاكويريير وكيتي بينيت ساهم في البحث.