مرگ مرموز یک کارگر نوجوان در مزرعه گراز نبراسکا
زک پنتر هنوز آینده خود را مشخص نکرده بود: آیا باید کالج را دنبال کند یا شغلی در یک شهر نزدیک پیدا کند. برای کنار گذاشتن مقداری پول، مادرش او را تشویق کرد تا در مزرعه پرورش خوک در خارج از شهر خود، سنت ادوارد، نب کار کند.
این جوان 17 ساله با شیفتهای اولیه صبح، به تعمیر و نگهداری در Beaver Valley Pork، یکی از نزدیک به 100 مزرعه متعلق به Pillen Family Farms، بزرگترین تولیدکننده گوشت خوک در ایالت کمک کرد. این شرکت در سال 1993 توسط جیم پیلن که اکنون فرماندار نبراسکا است، تأسیس شد.
در 1 آوریل 2024، تنها شش هفته پس از شروع کار، زک از فوم اسپری برای مهر و موم کردن شکافهای انبار استفاده کرد، سپس موجودی را در اتاق نگهداری انجام داد. وقتی او برای ناهار حاضر نشد، سرپرستش به دنبال او رفت - و او را دید که روی زمین افتاده است.
بر اساس گزارش کلانتر شهرستان بون، هیچ یک از ده ها کارمند دیگر شاهد مرگ او نبودند، و هیچ مدرکی دال بر بازی ناپسند وجود نداشت. تحقیقات یک ماهه توسط اداره ایمنی و بهداشت شغلی، یک آژانس فدرال، و دفتر پزشکی قانونی شهرستان مشخص نکرد که چگونه زک درگذشت.
اما این تحقیقات به دلیل اشتراکگذاری اطلاعات محدود توسط آژانسها، گامهای نادرست و فرصتهای از دست رفته تایمز آزاد و The New York Times Free، The Flastt، مانع از این تحقیقات شد. پیدا شد.
یادبود زاک پلنگ در خانه مادرش در سنت ادوارد.اعتبار...ربکا اس. گراتز برای نیویورک تایمزدکتر ارین لیند، متخصص مستیابی خودکار Zach، گفت: «نوعی از تحقیقاتی که واقعاً باید انجام میشد، انجام نشده بود. مرگ را می توان توضیح داد، پزشکان احتیاط می کنند. اما مادر زک، جاستی ریگز-پنتر، نمیتوانست بفهمد که چگونه مقامات نتوانستند دلیلی برای مرگ ناگهانی یک نوجوان در مزرعهای در مقیاس صنعتی ارائه کنند. پاییز امسال، او یک نمونه بافت از کالبد شکافی پسرش را برای آزمایش مستقل درخواست کرد، اما وکیل شهرستان از انتشار آن امتناع کرد.
خانم ریگز-پانتر در مصاحبه ای گفت: «پسرم مرده است. "باید پاسخ هایی وجود داشته باشد."
مرگ زک چگونه سنت ادوارد، جامعه روستایی من را تکان داد. سوالات، نگرانی ها و شایعات برانگیخته. رناتا کتلسن که دخترش همکلاسی زاک بود، گفت: «هیچ توضیحی، قافیه یا دلیلی وجود ندارد. "فقط این مرد جوان سالم رفته است."
در بسیاری از مرگهای محل کار، OSHA مسئول شناسایی موارد نقض ایمنی و جلوگیری از آسیبهای آینده است. چندین مقام سابق آژانس از ایالتهای دیگر که گزارش دفتر اوماها را بررسی کردند، از عملکرد آن در این پرونده بهعنوان کاملنبودن انتقاد کردند و گفتند که اداره باید مزرعه را به دلیل کوتاهی در محافظت از کارکنان در برابر مواد شیمیایی خطرناک مورد استناد قرار میداد.
OSHA به این نتیجه رسید که هیچ تخلفی در محل کار در مزرعه وجود نداشته است. کورتنی پارلا، دستیار وزیر امور عمومی در وزارت کار، در بیانیهای از تحقیقات دفاع کرد و گفت که این تحقیقات کامل بوده و "با مشاورههای متعدد با متخصصان پزشکی پشتیبانی شده است." ادوارد حدود 720 نفر جمعیت دارد. برخی از نوجوانان در مزارع خوک محلی کار می کنند.اعتبار...ربکا اس. گراتز برای نیویورک تایمز
در حالی که کارگران در محیطهای کشاورزی در محیطهای دیگر کار میکنند، اغلب در محیطهای کشاورزی کار میکنند. عرض جغرافیایی بسیار کمتری برای بازرسی یا استناد به مزارع برای نقض ایمنی. لابی مزرعه از بسیاری از مقررات OSHA معافیت هایی کسب کرده است و به اعمالی که در صنایع دیگر قابل مجازات هستند اجازه می دهد در مزارع ادامه داشته باشند.
خانم ریگز-پنتر گفت، باید اقداماتی انجام شود، "تا مطمئن شویم که هیچ چیز دیگری برای هیچ کس دیگری اتفاق نمی افتد."
دختر فرماندار و یکی از مدیران اجرایی Pillen Family Farms، گفت که این کسب و کار «کاملاً» با این پرسشها همکاری کرده است. او در بیانیهای کتبی افزود: «در حالی که ما این ناامیدی را به اشتراک میگذاریم که برخی از مسائلی که منجر به درگذشت وی بیپاسخ مانده است، میدانیم که این تحقیقات بسته شده است و هیچ گونه نقض ایمنی منتسب به محل کار وجود نداشته است.»
خانم. پیلن در ساعت 6:30 بعد از ظهر به OSHA از مرگ زک اطلاع داد. در روزی که درگذشت در گزارش تماسها، یکی از کارمندان آژانس عباراتی مانند "کف کرده بود - عایق"، "آسیب به سر" و "احتمالاً قسمت پزشکی" را یادداشت کرد.
روز بعد، OSHA، فیلیپ پیساسال، یک بهداشتکار کهنه کار صنعتی را برای بازرسی مزرعه فرستاد. بر اساس گزارش آژانس، هزاران خوک در انبارهای سرپوشیده نگهداری میشوند و تهویه باید به دقت کنترل شود.
بر اساس گزارش آژانس، پرسنل مزرعه به او اجازه ندادند تجهیزات نظارت بر هوا - یا حتی کاغذ و خودکار - را به مرکز بیاورد. در این سند گفته نشده است که آقای پیزاساله قصد داشت چه چیزی را اندازه گیری کند، اما برخی از انتشارات کود دامی در غلظت های بالا می تواند باعث بیماری یا حتی مرگ افراد شود. پایش هوا میتوانست مسمومیت ناشی از این گازهای گلخانهای را نشان داده یا رد کند.
روز بعد، آقای پیساسال با کارمندان مزرعه مصاحبه کرد و آنها در مورد سایر مناطقی که زک در ساعات پایانی کارش فوم اسپری کرده بود، به او گفتند. بیش از 6000 خوک را در انبارهای سرپوشیده نگهداری کنید.اعتبار...OSHA
زمانی که آقای Pisasale و Markly و M. Pisasale در آپریل به مزرعه بازگشتند. بر اساس گزارش OSHA، از ورود او جلوگیری کرد. این گزارش افزود: آنها گفتند که آژانس «برای تخلفات صید میکند» و آقای پیساسال میتواند با آوردن عوامل بیماریزا، خوکها را به خطر بیندازد.
بعد از مدتی رفت و برگشت، به او اجازه داده شد بدون تجهیزات نظارتی در مزرعه قدم بزند.
«ما به سادگی از OSHA درخواست کردیم که پروتکلهای امنیت زیستی تعیینشده ما را دنبال کند، نه در ایمیلی که Time به Ms نیاز داشت. "ضد عفونی و توقف" قبل از ورود به مزارع. (او پاسخی به لیست کتبی سایر سوالات ارسال شده توسط تایمز ارائه نکرد.)
رابرت تریپلت، دستیار سابق مدیر منطقه در دفتر ساوانا OSHA، گفت که زمانی که با فشار از محل کار دیگر مواجه شد، دستورات دادگاه را دریافت کرد. او در میان دوجین نفر از مقامات سابق OSHA بود که برای این مقاله مصاحبه کردند و از موافقت دفتر اوماها با محدودیتها ابراز تعجب کردند.
در 5 آوریل، متیو تورلبی، مدیر منطقه اوماها، در مورد این پرونده به یکی از همکارانش ایمیلی ارسال کرد: «این مهم است که توجه داشته باشید که مزارع خانواده Pillen، Pillen Nebram، Pillen Nebram به Gover of Gover وابسته است. "این یک تجارت خانوادگی است."
فرماندار سهامی در شرکت دارد که در میان 15 تولیدکننده برتر گوشت خوک در کشور است. سارا، دختر فرماندار، به همراه یکی از پسرانش، براک، بر عملیات روزانه نظارت میکنند.
OSHA به سوالی درباره اینکه چرا مدیر به سوالی اشاره نکرد پاسخ نداد. داگلاس پارکر، که تا اوایل سال 2025 آژانس را رهبری می کرد، گفت که برای مقامات OSHA غیرعادی نیست که حساسیت های سیاسی را در مواردی که ممکن است توجه رسانه ها را جلب کند، نشان دهند.
یکی از نمایندگان فرماندار گفت که نه آقای پیلن و نه هیچکس در دفتر او با OSHA یا مقامات محلی
در مورد تحقیقات صحبت نکرده اند. لینده گفت که از آنچه در کالبد شکافی زک یافته بود، از جمله احتقان در چندین اندام و بزرگ شدن طحال، متحیر بود.
یکی از یافتهها به بیرون پرید: وزن ریههای زک 4.5 پوند، تقریباً دو برابر ریههای یک فرد بالغ سالم به اندازه او. او هیچ نشانه ای از حمله آسم مشاهده نکرد. زک در جوانی آسم داشت، اما در سالهای اخیر هیچ مشکلی نداشت.
در طی چند هفته بعد، او یک ماست سل را در ریههای او مشاهده کرد، سپس بسیاری دیگر را پیدا کرد - نشانههایی که در نهایت به واکنش ایمنی به یک آلرژی نسبت میداد که باعث التهاب خطرناکی شده بود، او در مصاحبهای گفت. اما او نمیدانست که یک ماده شیمیایی موجود در فوم و سایر محصولات باعث بیماریهای شدید و حتی مرگ و میر میشود.
آزمایشهای سمشناسی میتوانند سطوح پایینی از استفاده از THC را نشان دهند. تجویز زاک A.D.H.D. دارو. نتایج همچنین نشاندهنده قرار گرفتن در معرض سولفید هیدروژن از گاز کود است، اما نه در سطوح بالا.
Mr. Pisasale سرانجام میتواند کیفیت هوای مزرعه را در ماه آگوست آزمایش کند و سطوح پایینی از انتشار گاز از کود را پیدا کند. او در گزارش خود خاطرنشان کرد که شرایط مشابه روز آوریل بود که زک درگذشت، اما کارمندان Pillen و بهداشتکاران صنعتی مخالف بودند و در مصاحبهها گفتند که مزرعه تهویه بهتری در تابستان داشت.
هیچ آزمایش قابل اعتمادی برای اندازهگیری غلظت مواد شیمیایی فوم اسپری در هوا پس از استفاده وجود ندارد، زیرا آنها به سرعت از بین میروند.
لیند در ماه مه با OSHA تماس گرفت. بر اساس گزارش کالبد شکافی، او ماه بعد با آقای پیساسال صحبت کرد و به او گفتند که در روز مرگ او، زک "مقدار کمی عایق فوم اسپری" را اعمال کرده است. اما آقای Pisasale هیچ اطلاعاتی در مورد قرار گرفتن در معرض فوم احتمالی قبلی زک ارائه نکرد.
دکتر لینده گفت: «این یک قطعه گم شده بزرگ است. او همچنین تا همین اواخر عکسهای OSHA از مزرعه را ندیده بود. آنها کاربرد فوم گسترده تری از آنچه او انتظار داشت نشان دادند.
فوم نارنجی چسبنده
زک توسط خانواده و دوستانش بسیار باهوش بود، اما در مدرسه چندان با انگیزه نبود. آن مارتینز، معلم گفت: «او آینده درخشانی داشت. برادرش، رایلی ریگز، گفت که او به تحصیل در رشته علوم کامپیوتر در کالج فکر می کرد.
در دبیرستان، زک با مادرش بر سر مصرف ماری جوانا درگیر شد و در نهایت به یک برنامه توانبخشی در اوماها فرستاده شد، جایی که برای فارغ التحصیلی اعتبار کافی به دست آورد. پس از بازگشت به خانه، در فوریه 2024 در Beaver Valley Pork به عنوان کارآموز تعمیر و نگهداری پاره وقت استخدام شد.
کار او شامل آب بندی شکاف ها بود. یک روز، خانم ریگز پنتر، پس از برداشتن زک پس از شیفت کاری، متوجه شد که پسرش تکههای فوم نارنجی را از بازوهایش جدا میکند. او گفت که این حداقل در سه روز مختلف اتفاق افتاد.
او به یاد آورد که زاک به شوخی می گفت مزرعه با چسب نواری و فوم اسپری کنار هم قرار گرفته است. مایکل بلانکنشیپ، یکی از دوستان زک، صحبت های او را در مورد پرکردن یکنواخت شکاف ها به یاد آورد و اضافه کرد که استاچ چند روز قبل از مرگش به اسپری کردن کف در محل کارش اشاره کرده بود.
آشگاه های گراز با تغییرات دما منقبض و منبسط می شوند، و شکاف هایی ایجاد می کنند که باید آب بندی شوند، اغلب با فوم پلی اورتان، به طوری که بیماری های بزرگ از خارج وارد نمی شوند.
توسط DuPont ساخته شده و در فروشگاه هایی مانند Home Depot فروخته می شود. این حاوی ترکیب شیمیایی خطرناکی به نام ایزوسیانات است.بسیاری از مردم از این فوم برای پروژههای بهسازی خانه استفاده کردهاند که هیچ اثر بدی ندارد. اما پس از قرار گرفتن در معرض ایزوسیانات از طریق استنشاق یا تماس با پوست، برخی از افراد ممکن است نسبت به آن حساس شوند. در چنین مواردی، حتی مقادیر اندک آن می تواند باعث آسم شدید، سوزش پوست یا التهاب شود. برگه ایمنی سازنده به کاربران دستور می دهد که محصول را فقط با تهویه کافی یا در حالی که از ماسک تنفسی استفاده می کنند استفاده کنند.
برادرش به یاد میآورد که روز قبل از مرگ زک، او وزنهای 225 پوندی را در ورزشگاه دبیرستان بلند کرد. در آن شب، آقای بلانکنشیپ هنگام انجام یک بازی ویدیویی، گفت که زاک سرفههای عمیقی داشت که چند روز قبل شروع شده بود.
طبق اسناد OSHA، در آخرین شیفت کاری خود، زک به مدت یک تا دو ساعت بدون ماسک تنفسی فوم اسپری کرد. گزارش OSHA میگوید این دومین باری است که زک از Great Stuff استفاده میکند، که با خاطرات خانم ریگز-پنتر در تضاد است.
Dr. داون کانن، یک پزشک OSHA در واشنگتن که در مورد این مورد مشورت کرد، با ایزوسیانات ها آشنا بود. او اولین کسی بود که پرسید آیا مرگ زک به کف مرتبط است یا خیر. او در سپتامبر 2024 در ایمیلی به دکتر زاک گفت، همراه با یک متخصص پزشکی بازنشسته OSHA، دکتر کانن معتقد بود که قرار گرفتن در معرض فوم واکنشی را ایجاد کرده است که منجر به مرگ زک میشود.
هشت کارشناس - سمشناسان، ریهشناسان و سایر متخصصان - که به طور مستقل گزارشهای خود را برای مرگ OS بررسی کردهاند. واکنش به کف.
Dr. استیون پایک، پزشک متخصص طب کار و سمشناس در نیومکزیکو، گفت که معتقد است زاک احتمالاً به این کف حساس شده است. او پیشنهاد کرد که قرار گرفتن در معرض اضافی باعث ایجاد یک "واکنش ایمنی فراری" در بدن نوجوان می شود، اما هشدار داد که او نمی تواند مطمئن باشد.
هفت متخصص دیگر احتمالات دیگر، از جمله علت قلبی را مطرح کردند، اما اکثر آنها گفتند که نمی توانند به یک نتیجه برسند. نتیجه گیری.
این آخرین نمونه خون مناسب - و شانس برای آزمایش - بود که آنها را ترک کرده بودند.
سوالات بی پاسخ، اما یک مورد. بسته
کی، آقای واللی بی. Pisasale در مصاحبه ای مبنی بر اینکه اعضای کارکنان تعمیر و نگهداری نیز از Froth-Pak، یک فوم صنعتی، حدود یک ماه قبل از مرگ زک استفاده کرده بودند. او در این مصاحبه گفت: «ما معمولاً تقریباً سالی یکبار این کار را انجام میدهیم.» که ضبط آن از طریق درخواست ثبت عمومی انجام شد.
Froth-Pak همچنین حاوی ایزوسیانات است و سازنده آن، DuPont، راهنماییهایی را در آموزش ایمنی و کتابچه راهنمای خود ارائه کرد: افرادی که از فوم استفاده میکنند و هرکسی که در آن نزدیکی است باید یک ماسک تنفسی بپوشد و گزارش دهد که آیا میتوانست HA
لباس محافظ بپوشد یا نه. فروت پاک. آقای لیتز به آقای Pisasale گفت که Beaver Valley Pork هنگام استفاده از فوم اسپری، ماسکهای تنفسی را اجباری نکرد. در مصاحبه با The Times، یک مدیر و یک کارمند سابق در دو مزرعه Pillen در مجاورت نیز گفتند که هنگام پاشیدن فوم از ماسک تنفسی استفاده نمیکنند.دان ترنر، نماینده DuPont در بیانیهای نوشت: «DuPont انتظار دارد دستورالعملهای ایمنی در دسترس عموم ما رعایت شود. "محصولات ما به طور معمول تحت این دستورالعمل ها به صورت ایمن اداره می شوند."
OSHA این پرونده را در سپتامبر بسته شد و مهلت آژانس را رعایت کرد. گزارش آژانس به این نتیجه رسید که واکنش آلرژیک به اسپری فوم "بعید" است که باعث مرگ زک شده باشد، با توجه به استفاده "محدود" او از فوم.
از آنجایی که علت مرگ مشخص نشده بود، OSHA مزرعه را مطابق با قوانین اداره فوقالعاده اداره یا مدیر اداره به آقای Thu نوشت. مزرعه نیازی به تغییر نحوه برخورد با فومهای اسپری نداشت.
چند استاندارد OSHA مربوط به محافظتهای تنفسی برای مشاغل کشاورزی اعمال میشود. با این حال، برخی از مقامات سابق آژانس گفتند که Beaver Valley Pork باید از یک قانون گسترده پیروی کند تا محل کار را "عاری از خطرات شناخته شده" نگه دارد که احتمالاً باعث مرگ یا آسیب جدی می شود.
کیت دمرست، یک کارمند بهداشتی صنعتی سابق OSHA، گفت: «کیث دمرست، یک کارمند بهداشتی صنعتی سابق OSHA، نمیتوانست کارمند بهداشت صنعتی را استخدام کند. راهنمایی در مورد ماسکهای تنفسی، مگر اینکه ثابت کنند کارگران در معرض خطر نیستند.
استناد برای چنین تخلفاتی نادر است. آقای پارکر، رئیس سابق آژانس، گفت: "به دلیل دشواری در به دست آوردن نمونه هایی که منعکس کننده شرایط کاری هستند، قرار گرفتن در معرض مواد شیمیایی توسط OSHA بسیار ضعیف است." Riggs-Panther توسط چه-اگرها تسخیر شده است. اگر پسرش از سیستم تنفسی بهتری برخوردار بود چه؟ چه می شد اگر یک سیستم رفیق وجود داشت؟ اگر قوانین سختگیرانهتری وجود داشت که محیطهای کار، صرف نظر از اینکه یک مزرعه یا کارخانه، باید از آن پیروی میکردند، چه میشد؟
او گفت: «این ایده که شاید میتوانست قابل پیشگیری باشد واقعاً غیرقابل تحمل است،» او گفت. «اما وقتی نمیدانید در ابتدا چه اتفاقی افتاده است، چگونه میدانید برای جلوگیری از تکرار آن چه کاری باید انجام دهید؟»-->
Kirsten Noyes، Alain Delaquérière و Kitty Bennett تحقیقاتی را انجام دادند.