لقد أصبح النقاش حول إصلاح الرعاية الصحية - وكان بالفعل - لعبة البطاطا الساخنة بين الأفراد وشركات التأمين والحكومة حول من يدفع. في الأسبوع الماضي، فشلت خطتان متنافستان في إقرارهما في مجلس الشيوخ: يريد الديمقراطيون تمديد إعانات أوباماكير لمدة ثلاث سنوات؛ يريد الجمهوريون تمويل حسابات الادخار الصحي بشكل مباشر.

لكن الحل الحقيقي لارتفاع أقساط التأمين لا يكمن في دعم نظام أوباماكير أو المساومة على ما يمكن أن يحل محله ــ لأن القضية الحقيقية هي التكلفة الإجمالية للرعاية الصحية. وإذا تحملت شركات التأمين المزيد من أعباء التكلفة، فسوف يتم تحويلها حتماً مرة أخرى إلى المستهلكين مع اضطرار شركات التأمين إلى تلبية متطلبات حاملي أسهمها. وإذا تم إلقاء المزيد من العبء على الحكومة في هيئة إعانات دعم متزايدة الضخامة، فسوف يعود هذا العبء في نهاية المطاف إلى دافعي الضرائب.

إن منح المرضى المزيد من المشاركة في اللعبة ــ وهو في الأساس ما يقول الجمهوريون إنهم يريدون القيام به ــ من الممكن أن يساعد، ولكن قليلاً فقط. الخطط ذات الخصم العالي وحسابات التوفير الصحية لها تأثير محدود على ما تنفقه الدولة على الرعاية الصحية بشكل عام. إنها مفيدة عندما يتعلق الأمر بالخدمات الطبية حيث تكون شفافية الأسعار ممكنة وتكون المخاطر السريرية معتدلة - زيارات الطبيب المنتظمة والعلاجات البسيطة نسبيًا التي يمكن توقع تكاليفها - ولكن ليس للحالات الصحية المزمنة والكارثية. كم منا قد يتسوق لإجراء عمليات زرع القلب أثناء إصابته بفشل القلب، أو يحاول التفاوض على سعر العلاج الكيميائي؟ يوجد التأمين الصحي على وجه التحديد لحماية الأفراد من هذه الأنواع من المخاطر.

تدفع الحالات عالية التكلفة والتعقيد الشديد الغالبية العظمى من الإنفاق العام على الرعاية الصحية. وفقًا بيانات 2022 من وكالة أبحاث وجودة الرعاية الصحية، فإن أغلى 5 يمثل بالمائة من السكان حوالي نصف إجمالي الإنفاق على الرعاية الصحية، في حين أن أغلى 1 بالمائة يدفع أكثر من 21 بالمائة من التكاليف.

في الحالات المعقدة، غالبًا ما يفتقر المرضى إلى الخبرة لتقييم ضرورة أو جودة العلاجات والإجراءات المقترحة، ويعتمدون بشكل كبير على توصيات الطبيب. وهذا يعني أن تقدير الطبيب - بدلاً من اختيار المريض - يلعب دورًا كبيرًا في مستويات الإنفاق الإجمالية.

بيانات من أطلس دارتموث للرعاية الصحية أظهرت منذ فترة طويلة أن إنفاق الرعاية الطبية لكل مستفيد يختلف بشكل كبير حسب المنطقة، مع عدم وجود علاقة بين ارتفاع الإنفاق والرعاية الأكثر فعالية. يتلقى المرضى في المناطق ذات الإنفاق المرتفع ببساطة المزيد من الاختبارات والمزيد من الإجراءات والمزيد من أيام المستشفى.

وقد تم تنقيح هذه النتائج من خلال دراسات أجريت على المرضى الذين يتنقلون بين المناطق المرتفعة والمنخفضة التكلفة. عندما ينتقل مرضى برنامج Medicare إلى مناطق يكون فيها الإنفاق على كل مريض مرتفعًا، فإن مقدار الرعاية الطبية التي يتلقونها ترتفع بشكل كبير. لكن المسار الصحيح لعلاج مرض معين لا ينبغي أن يعتمد على المكان الذي يعيش فيه المرضى.

تم اختبار فرضية "تأثير المكان" مؤخرًا باستخدام بيانات من النظام الصحي العسكري، والذي وجد أن الغالبية العظمى - ما يصل إلى 80 بالمائة - من تباين الإنفاق الإقليمي لا علاقة له بظروف المرضى. ومن خلال دراسة علاج الموظفين الأمريكيين وأسرهم في مواقع مختلفة، قيم الباحثون أن التكاليف المرتفعة لا تعود إلى حد كبير إلى المرضى الأكثر مرضًا، بل إلى الثقافات الطبية المحلية التي تفضل الرعاية الأكثر عدوانية.

إن الطريق إلى قدر أكبر من القدرة على تحمل التكاليف واضح: تغيير كيفية اتخاذ قرارات الطبيب، وتقليل مقدار الرعاية غير الضرورية التي يطلبها الأطباء دون الإضرار بالنتائج الصحية.

وسيلزم نشر الجيل التالي من الذكاء الاصطناعي الذي يدعم القرارات السريرية بسرعة أكبر. بحث منشور في السنوات الأخيرة إلى أن الأدوات المدمجة بالذكاء الاصطناعي تعمل بالفعل على تقليل الإجراءات غير الضرورية في تخصصات مثل الأورام وأمراض القلب.

على الجانب القانوني، يعني هذا جعل معايير سوء الممارسة أكثر اتساقًا على المستوى الوطني. ولا يكمن الحل في توفير الحصانة الشاملة للأطباء، الأمر الذي يؤدي إلى تآكل المساءلة. وبدلاً من ذلك، يجب افتراض أن الأطباء الذين يتبعون إرشادات معتمدة وقائمة على الأدلة قد استوفوا معايير الرعاية وأنهم محميون من المسؤولية.

ونحن بحاجة إلى بدائل لنموذج الرسوم مقابل الخدمة في أمريكا الذي يعوض مقدمي الخدمات على أساس انتقائي مقابل الزيارات وعمليات المسح والعمليات الجراحية - حيث يتم تفصيل عمليات سحب الدم والضمادات وغير ذلك الكثير، مما يعزز الحجم على القيمة. وبناء على تجارب سابقة، أطلق قانون الرعاية الميسرة بديلا تجريبيا: نموذج الدفع للرعاية الطبية الذي يدفع أسعارا ثابتة لدورة العلاج، وليس فواتير مفصلة لكل إجراء. وكانت النتائج واعدة ولكنها متواضعة، ويرجع ذلك جزئيًا إلى أن التجارب كانت طوعية في كثير من الأحيان.

وتشير التقديرات إلى أن ما يصل إلى ربع الإنفاق على الرعاية الصحية في الولايات المتحدة يعتبر إسرافًا. مع أقساط التأمين لعائلة مكونة من أربعة أفراد مع تغطية صحية يرعاها صاحب العمل تصل إلى أكثر من 26000 دولار أمريكي سنويًا في المتوسط، ويمكن أن يؤدي القضاء على الهدر من خلال المزيد من أساليب الرعاية القائمة على الأدلة إلى إنقاذ آلاف هذه الأسر سنويًا.

لن يكون هذا سهلاً. يتمتع أغلب الأميركيين الذين تقل أعمارهم عن 65 عاماً بتغطية صحية قائمة على أصحاب العمل، وقد يتردد كثيرون منهم في العبث بالنظام، على الرغم من إدراكهم أن أقساط التأمين الخاصة بهم تستمر في الارتفاع. ولكن الحل الحقيقي لم يتم التوصل إليه في المناقشة الدائرة حول من يدفع الفاتورة المتضخمة بلا داع. ما لم نعالج فعليًا ما يجعل الرعاية الصحية باهظة الثمن، فإن المعركة التي نخوضها اليوم ستستمر في الظهور.

بيتر ر. أورزاج هو رئيس مجلس الإدارة والرئيس التنفيذي لشركة لازارد. وهو مدير سابق لمكتب الإدارة والميزانية ومكتب الميزانية بالكونجرس.

تلتزم صحيفة التايمز بنشر مجموعة متنوعة من الرسائل للمحرر. نود أن نسمع رأيك حول هذا أو أي من مقالاتنا. إليك بعض النصائح. وهذا هو بريدنا الإلكتروني: letters@nytimes.com.

تابع قسم الرأي في صحيفة نيويورك تايمز على ، Instagram، TikTok، Bluesky، WhatsApp و المواضيع.