تحركت كاتي كونهاوزن بشكل محموم.. جلست في سيارة متوقفة بينما كان فريق ابنها لكرة القدم يتدرب تحت شمس الربيع المتراجعة، وبحثت في الموقع الإلكتروني لإدارة الإصلاحيات في واشنطن للحصول على معلومات الاتصال.

وكانت قد حاولت زيارة زوجها في اليوم السابق في سجن ولاية واشنطن في والا والا، حيث كان على وشك إكمال عقوبته البالغة 17 شهرًا بتهمة جناية حيازة سلاح وجنحة مرور.. لكن موظفي السجن رفضوها.

واتصلت.. واتصلت.. ولكن لم يرد عليها أحد في السجن إجابة صريحة.

أرسلت من سيارتها رسالة إلكترونية إلى مدير السجن بعنوان: "ساعدني!!!. ساعدني!!!"

"لقد اتصلت بالإصلاحية خلال الأسبوع الماضي 16 مرة في محاولة للحصول على مساعدة و/أو إجابات بشأن زوجي"، كتبت ذلك المساء، 22 أبريل 2024.. "ما زلت لم أسمع من زوجي أو أحد الموظفين يخبرني بحالة زوجي".

لم يرد أي من مسؤولي إدارة السجون على بريدها الإلكتروني في تلك الليلة.. وبعد أشهر فقط، وبعد أن طلبت السجلات الطبية لزوجها، علمت أنه لم يعد في السجن حيث طلبت معلومات بشكل محموم.. وكان طاقم طبي ينقله جوًا إلى مركز بروفيدانس للقلب المقدس الطبي في سبوكان.

لم يشرح مسؤولو السجن سبب ابتعاده عن الاتصال: لقد كان في الحبس الانفرادي، حيث دمرت عدوى بكتيرية كليته وانتشرت الآن إلى رئتي الشاب البالغ من العمر 25 عامًا ودماغه.

ولم يخبروها بأن العديد من الأطباء اتفقوا على أنه كان مريضًا جدًا لدرجة أنه لا يستطيع النجاة من الجراحة لاستبدال صمامات القلب التالفة.

قالت كاتي لـ InvestigateWest: "لقد عرفوا أنه كان يحتضر".. "هناك الكثير من الأشياء التي كان ينبغي عليّ أن أقولها أو أتحدث عنها معه، ولم أحصل على ذلك الوقت."

تقدم السلسلة المتصاعدة من الإخفاقات وعلامات التحذير المتجاهلة الموثقة في السجلات الطبية لأليكس نظرة نادرة على كيف يمكن للقرارات التي يتخذها مسؤولو السجن أن تحول الأمراض القابلة للعلاج إلى أمراض مميتة وكيف أن الجهود التشريعية الأخيرة لتعزيز الشفافية في نظام السجون بالولاية ما زالت قاصرة.

رفض مسؤولو السجون التحدث عن وفاة كونهاوزن بسبب هذا المقال، لكنهم أرسلوا بيانًا عبر البريد الإلكتروني قائلين إن الإدارة "حققت خطوات كبيرة في السنوات الأخيرة" وركزت بشكل أكبر على الرعاية الوقائية.

تشير الإحصاءات الرسمية إلى وفاة 39 شخصًا في سجون واشنطن العام الماضي، وهو رقم ارتفع خلال الوباء ولا يزال مرتفعًا. وخلصت مراجعة سنوية لتقارير الوفاة في إدارة السجون من قبل وكالة رقابية مستقلة إلى أن ثلاثة سجناء آخرين على الأقل توفوا بسبب العدوى خلال السنة المالية 2024، وكان أحدهم يبلغ من العمر 45 عامًا.

لا تزال تفاصيل وفاة السجناء غامضة، حتى بالنسبة للمشرعين. منذ عام 2021، يُطلب من إدارة السجون نشر تقارير في كل مرة يموت فيها سجين "بشكل غير متوقع"، لكن التفاصيل محدودة وغالبًا ما يتم حذف المعلومات الأساسية.. تظهر السجلات الطبية أن جثة أليكس لم يتم تشريحها مطلقًا، وهي فرصة ضائعة ربما لفهم السبب الذي أدى إلى وفاته بشكل أفضل.

غالبًا ما تظهر القصص الكاملة فقط بعد أن يطلب أفراد الأسرة الحزينون مثل كاتي كونهاوزن سجلات وإجابات من الدولة حول ما حدث لأحبائهم. على الرغم من أن السجن لن يناقش تفاصيل وفاة أليكس علنًا، إلا أن السجلات تظهر أنه سرًا، شكك مسؤولو إدارة السجون في دورهم في وفاة أليكس - مثل ما إذا كان وضعه في الحبس الانفرادي مع تدهور حالته قد أدى إلى تسريع وفاته.

قالت: "كان من الصعب حقًا سماع ما سمعته، لكنها كانت الحقيقة".. "الجميع يستحق معرفة حقيقة ما حدث لأحبائه."

بدأت مخاوف كاتي قبل أسبوعين، عندما انتهت مكالماتها المنتظمة مع أليكس فجأة عندما قام موظفو السجن بنقل أليكس إلى الحبس الانفرادي. لقد قبضوا على أليكس وبحوزته حقنة محلية الصنع، واعترف بإطلاق عقار سوبوكسون، وهو دواء يستخدم لعلاج إدمان المواد الأفيونية، عن طريق الوريد.

جرده مسؤولو السجن من "مدة حسن السيرة والسلوك" التي كانت ستضمن إطلاق سراحه بعد يومين فقط، وفقًا لتقارير داخلية. وبدلاً من ذلك، حكم أحد ضباط الجلسة على أليكس بـ "الحبس لمدة 30 يومًا في الزنزانة"، وتم نقله في نفس اليوم إلى الحبس الانفرادي، وهو القرار المصيري الذي سيعترف به مسؤولو الإدارة لاحقًا بشكل خاص ربما لعب دورًا في وفاته.

يبدو أن القرار يتعارض أيضًا مع السياسة الرسمية: ادعت الوزارة في عام 2021 أنها توقفت عن استخدام الحبس الانفرادي كعقوبة. وكتب متحدث باسم الوكالة أن الوكالة تستخدم "الفصل الإداري" لإبعاد السجناء مؤقتًا "في انتظار التحقيق في السلوكيات التي تمثل تهديدًا كبيرًا".

كان أليكس قد نبه موظفي السجن بالفعل إلى أنه كان يسعل ويعطس دمًا عندما وضعوه في الحفرة. لكن الطاقم السريري، المنشغل غالبًا بتعاطيه للمخدرات، فشل مرارًا وتكرارًا في التقاط العدوى البكتيرية التي كانت ستقتله في النهاية.

خمن أحد مساعدي الأطباء أن المشكلة هي مرض القلاع، وهو عدوى فطرية، ووصف له غسولًا مضادًا للفطريات. وعندما جعله غسول الفم يتقيأ طوال الليل وينام طوال اليوم، شخّصه مساعد طبيب آخر بأنه يعاني من انسحاب المواد الأفيونية، مشيرًا إلى أن حديثه كان مملًا.

"لقد توقعه الطاقم الطبي في القبر مباشرة"، قالت كاتي. "لقد أخبروه أساسًا أنه مدمن."

عندما وصلت كاتي في زيارتها المقررة في 21 أبريل/نيسان، أخبرها الموظفون أن أليكس لم يكن قادرًا جسديًا على الحضور.. وجدت ممرضة تم إرسالها إلى زنزانة أليكس أنه ضعيف جدًا لدرجة أنه لا يستطيع النهوض أو وضع كوب على شفتيه.. أخبر أليكس الممرضة أنه لم يأكل أو يشرب لمدة يومين.. شخصت الممرضة حالة أليكس بأنه يعاني من الجفاف ووجهته إلى "نظام غذائي حسب التحمل" و"مواصلة الأدوية الحالية".

أرسل مسؤولو السجن كاتي إلى منزلها.. وبعد خمس ساعات، جاءت ممرضة جديدة في مناوبتها واستدعت سيارة إسعاف.. ولكن كان الأوان قد فات بالفعل.. قام طبيب غرفة الطوارئ في مركز سانت ماري الطبي في والا والا بتشخيص إصابة أليكس بالإنتان والفشل الكلوي، محذرًا من أن هناك "احتمالًا كبيرًا" لوفاته.

تدهورت صحة أليكس بسرعة خلال الـ 24 ساعة التالية التي أدت إلى نقله جوًا.. لكن مسؤولي السجون ما زالوا لم يخبروا كاتي بأنه تم نقله إلى المستشفى.. أخيرًا، في صباح اليوم التالي لرحلته إلى سبوكان، اتصلوا بها.. قادت سيارتها إلى سبوكان وزارته في المستشفى في ذلك المساء، لكن أحد الحراس أخبرها أنه لا يُسمح لها بالنوم في الغرفة مع أليكس، فعادت إلى الفندق الذي تقيم فيه.

في ساعات الصباح الباكر من يوم 24 أبريل، قام الأطباء في سبوكان بتنبيب أليكس بعد أن كان يعاني من صعوبة في التنفس. حاول طبيب التخدير المناوب الاتصال بكاتي، لكن الحارس الذي يحرس أليكس أوقفه.

"لقد قمت بكل المحاولات للاتصال بعائلتي ولكن تم منعي من الاتصال بهم مباشرة من خلال الحارس المرافق (للمريض) في الغرفة"، كتب طبيب التخدير في مذكرة طبية تم تقديمها في ذلك الصباح.

"لقد هددت بالاتصال بزوجتي مباشرة ولكن قيل لي بعبارات قوية ألا أفعل ذلك لأن هذا ليس "بروتوكولًا"."

عند سؤاله عن البروتوكول الذي كان يشير إليه الحارس، كتب متحدث باسم إدارة السجون أنه "لا يُسمح للأفراد المسجونين بإجراء مكالمات من غرف المستشفى"، لكنه لم يوضح سبب منع الحارس للطبيب من الاتصال.

أبلغ مسؤولو إدارة السجون كاتي بوفاة زوجها الوشيكة في الساعة 6:20 صباحًا، وفقًا لملخص الحادث الداخلي. تم إعلان وفاة أليكس بعد أقل من ساعة.

قالت كاتي: "أشعر وكأنني تعرضت للغش في هذا الوقت مع زوجي قبل وفاته".

"لقد كان ميتًا عندما وصلت إلى هناك."

توضح وفاة أليكس كونهاوزن أوجه القصور في الجهود التشريعية الأخيرة لزيادة الشفافية في نظام السجون بالولاية.

بدأ المشرعون في عام 2021 في مطالبة إدارة السجون بنشر تقارير مكتوبة عندما يموت النزلاء "بشكل غير متوقع"، وهي فئة واسعة تستبعد الأمراض المزمنة والظروف "المنهكة أو المتدهورة" التي من المحتمل أن تؤدي إلى الوفاة. لكن هذه التحقيقات يتم إجراؤها إلى حد كبير من قبل موظفي الإصلاحيات، ويمكن للتقارير العامة الناتجة أن تحجب الاختيارات الداخلية التي قد تساهم في وفاة النزلاء.

يقدم التقرير الرسمي عن وفاة أليكس جدولًا زمنيًا مختصرًا لوفاته لا يتضمن كلمة "عدوى". تمت الإشارة إلى تفاعلاته مع الممرضات والحراس في إدخالات مقتضبة ("اكتمل فحص صحة التمريض") والتي تقدم القليل من الأدلة حول ما فعله هؤلاء الممرضون.

أعرب التقرير عن قلقه اللطيف من أن الطاقم الطبي "لم يستخدم الفضول التشخيصي المناسب" و"ركز على علاج أعراض الانسحاب وفشل في النظر في العدوى المحتملة". أوصت لجنة المراجعة بتحديث البروتوكول وتعليم الموظفين.

تقدم الوثائق الداخلية تقييمات أكثر صراحة لما حدث من خطأ.. في مراجعة الوفيات التي تم تسجيلها بعد ثلاثة أشهر من وفاة أليكس، أثار كبير مسؤولي المعلومات الطبية بالقسم، الدكتور فرانك لونغانو، مسألة ما إذا كان إبقاء أليكس في الحبس الانفرادي قد ساهم في وفاته.. وكتب تحت عنوان "قضايا مطروحة للمناقشة"، "هل ساهم وجود المريض في وحدة العزل في سوء النتائج؟"

رفض متحدث باسم القسم الإجابة على هذا السؤال عند طرحه عبر البريد الإلكتروني، مستشهدًا بقوانين الخصوصية الطبية.

في عام 2016، فاز المحامي ناثان روبرتس بتسوية بقيمة 6.5 مليون دولار بعد رفع دعوى قضائية ضد إدارة السجون نيابة عن عائلة رجل مصاب بالسكري توفي أثناء تقييده من قبل الحراس في سجن إيرواي هايتس في مقاطعة سبوكان. وقال روبرتس إنه لا يضيع الكثير من الوقت في قراءة التقارير الرسمية لإدارة السجون، والتي شبهها بالسماح للشرطة بالتحقيق في عمليات إطلاق النار الخاصة بهم.

قال روبرتس: "إن الشخص الوحيد الذي لديه المعرفة الكاملة بما حدث قد مات.. لذا ستحصل على صورة أحادية الجانب حقًا لما حدث".

زودت شركة InvestigateWest روبرتس بنظرة عامة على السجلات الطبية لأليكس. وقال إنها توضح سبب مطالبة المشرعين بإجراء مراجعة موضوعية لحالات الوفاة أثناء الاحتجاز التي أجراها أطباء خارجيون.

كتب روبرتس في رسالة بالبريد الإلكتروني: "إن أي طبيب قام بمراجعة هذا الأمر سيستنتج أن هذا الرجل كان يجب أن يرى طبيبًا في وقت أقرب بكثير". "هذه حالة محزنة لتحويل DOC حكمًا بالسجن قصيرًا نسبيًا إلى حكم بالإعدام، من خلال الحرمان من الرعاية الصحية المختصة."

قطعة أخرى مفقودة من اللغز: لم يتم تشريح جثة أليكس مطلقًا.. تتطلب سياسة إدارة السجون من مشرفي السجون طلب تشريح الجثة، لكن الخيار متروك لأطباء الطب الشرعي والفاحصين الطبيين في المقاطعة، الذين قد يرفضون القيام بذلك.

تمتلك واشنطن وكالة مستقلة لمراقبة معاملة السجناء.. لكن مكتب أمناء المظالم الإصلاحية نفسه تعرض لانتقادات من قبل العائلات والمدافعين عن فرض رقابة على تحقيقاته الخاصة لصالح التوصل إلى تسويات هادئة مع الوزارة.. ذكرت Cascade PBS في عام 2022 أن مكتب أمين المظالم قد وضع على الرف ثلاثة تقارير مكتملة، بما في ذلك تقرير عن أماكن الإقامة الطبية.

أثار مكتب أمناء المظالم مخاوفه الخاصة بشأن افتقار فرق مراجعة الوفيات إلى إمكانية الوصول إلى المعلومات المهمة. وفقًا لأحدث تقرير سنوي له، اضطر المكتب في كثير من الأحيان إلى الضغط من أجل الحصول على سجلات إضافية تتجاوز ما تقدمه إدارة السجون لفرق مراجعة الوفيات و"إجراء مراجعة وتحليل منفصلين للسجلات".

قالت إليزابيث كينجسبري، القائم بأعمال مدير مكتب أمين المظالم، عبر البريد الإلكتروني، إن الوزارة عالجت منذ ذلك الحين قلقها بشأن الوصول إلى المعلومات من خلال تحديث سياسة مراجعة الحوادث الخطيرة.

ومع ذلك، فإن نقص المعلومات حول وفيات السجناء يجعل من الصعب محاسبة مسؤولي إدارة السجون عندما تفشل الإدارة في علاج النزلاء طبيًا.

قال بيترسون، الذي راجع مجموعة مختارة من السجلات الطبية لأليكس، إنه كان من الممكن تجنب وفاته ووصف خيار عدم إبلاغ زوجته حتى آخر لحظة ممكنة بأنه "غير إنساني".

"لو أنهم استمعوا إليها، أعتقد أن الخطوات على طول الطريق ربما كانت ستنقذ حياته."

في فترة ما بعد الظهر من أحد أيام الصيف الأخيرة، في شقتها في فانكوفر بواشنطن، فتحت كاتي كونهاوزن باب الفريزر وأمسك بكيس من قطع الدجاج. اندفع ابنها ماكس من الباب الأمامي حاملاً مسدسًا مائيًا، وأعاد ملئه في الحوض ثم اندفع للخارج.. أغلقت كاتي باب الفريزر.. وظهرت في وجهها صورة لها وأليكس وهما يقفان أمام الفوانيس.

"عندما توفي أليكس لأول مرة، لم أتمكن من النظر إلى صوره.. اضطررت إلى شراء ملابس جديدة لأنني لم أتمكن من فتح أبواب خزانتنا، ولم أتمكن من رؤية أغراضه."

عندما تتذكر الوقت الذي قضاه معًا، فإن الأشياء البسيطة هي التي عالقة بها.. موهبته في قراءة كلمات أي أغنية تأتي في السيارة بشكل مثالي.. الدقة التي كان بها يحزم أكياس البقالة.

كان الاثنان يعرفان بعضهما البعض أثناء نشأتهما في فانكوفر، ولكنهما عاودا التواصل كبالغين عندما أقام في ملجأ المشردين حيث كانت تعمل.. وقالت إنه عاش حياة صعبة، وأعربت عن تقديره لاستعداده لإظهار جانبه الأكثر ليونة.. لقد كان مرحًا، ويستمتع بفن الجرافيتي، وكانت لديه ابتسامة عريضة.

"في البداية كنت أقود سيارتي وأصرخ فقط.. في غضون أيام قليلة أو أسبوع من وفاة أليكس، بدأت البحث.. كنت أعرف في قلبي أن ما حدث لم يكن صحيحًا، وكنت سأكتشف ذلك."

تقدمت بطلبات سجلات إلى إدارة السجون.. سجلات الهاتف.. ملاحظات الطبيب.. رسائل البريد الإلكتروني.. المستندات التي عثرت عليها تحكي قصة مختلفة تمامًا عن التقارير الرسمية.

عاد ماكس والباب يقذف.. تسللت أصوات صرير الأثاث وألعاب الفيديو من باب غرفة النوم.. أسقطت كاتي شذرات الذهب في المقلاة الهوائية وهزتها.. وعلى ذراعها اليمنى، لديها وشم مقتبس من إحدى رسومات أليكس منقوشة مع رماده.

مثل العديد من الناشطين الذين ولدوا من مصائب شخصية، ليس لدى كاتي برنامج سياسي صارم.. فهي لا تتحدث عن إلغاء السجون أو الحد من الأحكام.. قبل وفاة أليكس، أخبرته أنها تعتقد أن السجن "أنقذ حياته" بإجباره على التوقف عن تعاطي المخدرات.

ما يثير غضب كاتي هو الاستهتار بصحة زوجها وحقها في معرفة ذلك.. واختيار القسم بإبقائها على علم بتدهور حالة زوجها حتى آخر لحظة ممكنة يشير لها إلى ثقافة اللامبالاة بالمعاناة.

"أنا لا أقول أنهم لا يستحقون التواجد هناك أو أنهم ملائكة.. لكن لديهم عائلات تنتظرهم."

تشعر أن أقل ما يمكن أن يفعله القسم هو إجراء تشريح لجثة أليكس.. وسواء كان ذلك سيكشف شيئًا أم لا، فسيكون ذلك ذا معنى بالنسبة لها.

قالت: "كان من الممكن أن يعني ذلك أن أحدًا سمعني".

ساعدت استشارات الحزن كاتي على رؤية الأمور بشكل مختلف.. لا تزال حياتها مليئة بفقدان أليكس، ولكن من خلال نشاطها اكتسبت هدفًا يساعدها على مقاومة اليأس.. وتأمل في إصدار قانون لزيادة الرقابة على إدارة الإصلاحيات. إنها تريد أن تسميه قانون أليكس.

"قال لي أحدهم: "عليكم يا رفاق أن تفعلوا ذلك معًا"،" قالت. ""إنه آخر شيء عليكما القيام به معًا."

تم نشر هذه القصة في الأصل بواسطة InvestigateWest وتم توزيعها من خلال شراكة مع وكالة Associated Press.