کتی کوهنهاوزن دیوانه وار پیمایش می‌کرد.. در حالی که تیم فوتبال پسرش زیر نور خورشید بهاری تمرین می‌کرد، در یک ماشین پارک شده نشسته بود، او وب‌سایت وزارت اصلاحات واشنگتن را برای اطلاعات تماس جستجو کرد.

او روز قبل سعی کرده بود با شوهرش در ندامتگاه ایالت واشنگتن در والا والا ملاقات کند، جایی که او تقریباً محکومیت 17 ماهه خود را به اتهام حمل اسلحه و جنایت رانندگی به پایان رسانده بود. اما کارکنان زندان او را رد کردند.

و او تماس گرفت.. و زنگ زد.. اما هیچ کس در زندان به او پاسخ مستقیمی نداد.

او از ماشینش ایمیلی به سرپرست زندان با موضوع ارسال کرد: "HELP ME!!!. HELP ME!!!"

او در آن شب، 22 آوریل 2024 تایپ کرد: «در هفته گذشته 16 بار با ندامتگاه تماس گرفتم و سعی کردم در مورد شوهرم کمک بگیرم و/یا پاسخ بدهم.»

هیچ یک از مقامات اداره اصلاحات در آن شب به ایمیل او پاسخ ندادند. تنها ماه‌ها بعد، پس از درخواست سوابق پزشکی همسرش، متوجه شد که او دیگر در ندامتگاه نیست زیرا دیوانه‌وار برای کسب اطلاعات تماس می‌گرفت. یک خدمه پزشکی در حال انتقال او به مرکز پزشکی Providence Sacred Heart در اسپوکین بودند.

مسئولان زندان توضیحی ندادند که چرا او از تماس خارج شده بود: او در سلول انفرادی بود، جایی که عفونت باکتریایی کلیه او را تخریب کرد و اکنون به ریه ها و مغز این جوان 25 ساله سرایت کرده بود.

و آنها به او نگفتند که چندین پزشک موافق بودند که او برای زنده ماندن از عمل جراحی برای تعویض دریچه های آسیب دیده قلبش بیمار است.

کتی به InvestigateWest گفت: «آنها می دانستند که او در حال مرگ است.. "خیلی چیزها هست که باید باهاش ​​میگفتم یا باید در موردش صحبت میکردم و فقط اون وقت رو نگرفتم."

مجموعه فزاینده شکست‌ها و علائم هشدار نادیده گرفته شده مستند شده در سوابق پزشکی الکس، نگاهی نادر به این می‌دهد که چگونه تصمیم‌های اتخاذ شده توسط مقامات زندان می‌تواند بیماری‌های قابل درمان را به مرگ تبدیل کند و چگونه تلاش‌های قانونی اخیر برای افزایش شفافیت در سیستم زندان ایالت هنوز کوتاه است.

مقامات اصلاحات از صحبت در مورد مرگ کوههاوزن برای این مقاله خودداری کردند، اما بیانیه ای ایمیلی ارسال کردند که در آن بخش "در سال های اخیر پیشرفت های چشمگیری داشته است" و بیشتر بر مراقبت های پیشگیرانه تمرکز کرده است.

آمار رسمی نشان می‌دهد که 39 نفر در سال گذشته در زندان‌های واشنگتن جان خود را از دست داده‌اند، این تعداد در طول همه‌گیری افزایش یافته و همچنان افزایش یافته است. بررسی سالانه گزارش‌های مرگ وزارت تعزیرات توسط یک آژانس نظارت مستقل نشان می‌دهد که حداقل سه زندانی دیگر در طول سال مالی 2024 بر اثر عفونت جان خود را از دست داده‌اند که یکی از آنها 45 سال سن داشته است.

جزئیات مرگ زندانیان حتی برای قانونگذاران مبهم است. از سال 2021، وزارت اصلاحات موظف است هر بار که یک زندانی "غیر منتظره" می میرد، گزارش هایی را منتشر کند، اما جزئیات محدود است و اطلاعات کلیدی اغلب حذف می شود. سوابق پزشکی نشان می دهد که جسد الکس هرگز کالبد شکافی نشده است، فرصتی از دست رفته برای درک بهتر او.

داستان‌های کامل اغلب تنها پس از اینکه اعضای خانواده غمگین مانند کتی کوهناوزن، درخواست سوابق و پاسخ‌هایی از دولت درباره آنچه برای عزیزانشان رخ داده است، منتشر می‌شوند. اگرچه زندان جزئیات مرگ الکس را به طور علنی مورد بحث قرار نمی‌دهد، سوابق نشان می‌دهد که به طور خصوصی، مقامات وزارت اصلاحات نقش خود را در مرگ الکس زیر سوال برده‌اند - مانند اینکه آیا حبس کردن او را در شرایط بدتر قرار داده است.

او گفت: «شنیدن چیزی که من شنیدم واقعاً سخت بود، اما این حقیقت بود.. "همه سزاوار حقیقت آنچه برای عزیزشان اتفاق افتاده است."

نگرانی‌های کتی دو هفته قبل شروع شد، زمانی که تماس‌های منظم او با الکس به طور ناگهانی پایان یافت زیرا کارکنان زندان الکس را به سلول انفرادی منتقل کردند. آنها الکس را با یک سرنگ دست ساز دستگیر کرده بودند، و او اعتراف کرد که سابوکسون، دارویی که برای درمان اعتیاد به مواد افیونی استفاده می شود، به صورت داخل وریدی شلیک کرده است.

بر اساس گزارش‌های داخلی، مقامات زندان او را از "زمان رفتار خوب" محروم کردند که تنها دو روز بعد آزادی او را تضمین می‌کرد. در عوض، یک افسر دادگاه الکس را به "۳۰ روز حبس در سلول" محکوم کرد، و او در همان روز به سلول انفرادی منتقل شد، تصمیم سرنوشت‌سازی که مقامات اداره بعداً ممکن است به طور خصوصی نقشی در مرگ او داشته باشد.

به نظر می‌رسد که این تصمیم با سیاست رسمی در تضاد است: این وزارتخانه در سال 2021 ادعا کرد که استفاده از سلول انفرادی را به عنوان مجازات متوقف کرده است. سخنگویی نوشت که آژانس از "تفکیک اداری" برای حذف موقت زندانیان "در انتظار تحقیقات برای رفتارهایی که تهدیدی مهم است" استفاده می‌کند.

الکس قبلاً به کارکنان زندان هشدار داده بود که در حال سرفه کردن و عطسه خون است که او را در سوراخ قرار دادند. اما کارکنان بالینی که اغلب درگیر مصرف مواد مخدر او بودند، مکرراً نتوانستند عفونت باکتریایی را که در نهایت او را می‌کشد، تشخیص دهند.

دستیار یکی از پزشکان حدس زد که مشکل برفک دهان، عفونت قارچی است، و یک دهانشویه ضد قارچ تجویز کرد. هنگامی که دهانشویه باعث شد او تمام شب را بیدار کند و تمام روز بخوابد، دستیار پزشک دیگری تشخیص داد که او دچار ترک مواد افیونی است و گفتارش کسل کننده است.

کتی گفت: «کارکنان پزشکی او را دقیقاً در قبر حدس زدند.» «در اصل به او گفتند که او یک معتاد است.»

وقتی کتی برای ملاقات برنامه ریزی شده خود در 21 آوریل رسید، کارکنان به او گفتند که الکس از نظر جسمی توانایی حضور ندارد. پرستاری که به سلول الکس اعزام شده بود او را ضعیف تر از آن دید که نمی تواند بلند شود یا فنجانی را روی لب هایش نگه دارد. الکس به پرستار گفت که او دو روز چیزی نخورده و ننوشیده است. "ادامه داروهای فعلی را ادامه دهید."

مقامات زندان، کیتی را به خانه فرستادند.. پنج ساعت بعد، یک پرستار جدید در شیفت آمد و با آمبولانس تماس گرفت. اما دیگر دیر شده بود. پزشک اورژانس در مرکز پزشکی سنت مری در والا والا تشخیص داد که الکس مبتلا به سپسیس و نارسایی کلیه است و به او هشدار داد که "احتمال زیادی" وجود دارد که بمیرد.

در 24 ساعت بعدی که منجر به انتقال هوایی الکس شد، سلامتی الکس به سرعت رو به وخامت رفت. اما مقامات اصلاحات هنوز به کیتی نگفتند که او در بیمارستان بستری شده است. سرانجام، صبح روز بعد از پرواز او به اسپوکین، با او تماس گرفتند. او به اسپوکین رفت و عصر همان روز در بیمارستان از او دیدن کرد، اما نگهبان به او گفت که او اجازه ندارد در اتاق بخوابد.

در ساعات اولیه صبح 24 آوریل، پزشکان در اسپوکین الکس را پس از تلاش برای نفس کشیدن، انتوبه کردند. یک متخصص بیهوشی در حال انجام تلاش کرد تا با کتی تماس بگیرد، اما نگهبانی که الکس را تحت نظر داشت او را متوقف کرد.

متخصص بیهوشی در یادداشت پزشکی ارسال شده در آن صبح نوشت: «تمام تلاش‌ها را برای تماس با خانواده انجام دادم، اما به طور جدی توسط نگهبان همراه (بیمار) در اتاق از تماس مستقیم با آنها منع شدم.

"من تهدید کردم که مستقیماً با همسرم تماس می‌گیرم، اما به شدت به من گفته شد که این کار را نکنید، زیرا این "پروتکل" نیست."

سخنگوی اداره اصلاحات در پاسخ به این سوال که نگهبان به چه پروتکلی اشاره می‌کند، نوشت که "افراد زندانی اجازه ندارند از اتاق‌های بیمارستان خود تماس بگیرند"، اما توضیح نداد که چرا نگهبان مانع از تماس دکتر شده است.

طبق خلاصه یک حادثه داخلی، مقامات اداره اصلاحات به کتی در مورد مرگ قریب الوقوع شوهرش در ساعت 6:20 صبح اطلاع دادند. الکس کمتر از یک ساعت بعد مرده اعلام شد.

کتی گفت: «به نوعی احساس می‌کنم در این مدت با شوهرم قبل از مرگ او فریب خورده‌ام.

"وقتی به آنجا رسیدم او مرده بود."

مرگ الکس کوهنهاوزن کاستی‌های تلاش‌های قانونی اخیر برای افزایش شفافیت در سیستم زندان ایالت را نشان می‌دهد.

قانون‌گذاران در سال 2021 شروع به الزام وزارت اصلاحات به انتشار گزارش‌های مکتوب در هنگام مرگ زندانیان «غیرمنتظره» کردند، دسته‌بندی گسترده‌ای که بیماری لاعلاج و شرایط «ناتوان‌کننده یا بدتر» را که احتمالاً منجر به مرگ می‌شود را حذف می‌کند.

گزارش رسمی در مورد مرگ الکس جدول زمانی کوتاهی از مرگ او ارائه می دهد که شامل کلمه "عفونت" نمی شود. تعاملات او با پرستاران و نگهبانان در مدخل های مختصر ("بررسی سلامتی پرستار تکمیل شد") ذکر شده است که سرنخ کمی از آنچه آن پرستاران انجام داده اند ارائه می دهد.

این گزارش نگرانی ملایمی را از این که کارکنان پزشکی "از کنجکاوی تشخیصی مناسب استفاده نکردند" و "روی درمان علائم ترک تمرکز کردند و عفونت احتمالی را در نظر نگرفتند" ابراز کرد. کمیته بازبینی به‌روزرسانی‌هایی را برای پروتکل و آموزش کارکنان توصیه کرد.

اسناد داخلی ارزیابی‌های صریح‌تری از اشتباه رخ داده ارائه می‌دهند. در بررسی مرگ و میر که سه ماه پس از مرگ الکس ثبت شد، افسر ارشد اطلاعات پزشکی بخش، دکتر فرانک لونگانو، این سوال را مطرح کرد که آیا نگه داشتن الکس در سلول انفرادی باعث مرگ او شده است یا خیر.. او تحت عنوان «مسائل مورد بحث» نوشت: «آیا حضور بیمار در واحد جداسازی به نتیجه ضعیف کمک کرد؟»

سخنگوی دپارتمان با استناد به قوانین حفظ حریم خصوصی پزشکی، از پاسخ دادن به این سوال خودداری کرد.

در سال 2016، وکیل ناتان رابرتز پس از شکایت از اداره اصلاحات به نمایندگی از خانواده مرد دیابتی که در حین بازداشت توسط نگهبانان در زندان ایروی هایتس در شهرستان اسپوکن جان باخت، 6.5 میلیون دلار تسویه حساب به دست آورد. تیراندازی.

رابرتز گفت: "تنها فردی که از آنچه اتفاق افتاده است، مرده است."

InvestigateWest یک نمای کلی از سوابق پزشکی الکس را به رابرتز ارائه کرد. او گفت که آنها نشان می‌دهند که چرا قانونگذاران باید به بازبینی عینی مرگ‌های در حبس توسط پزشکان خارجی نیاز داشته باشند.

رابرتز در ایمیلی نوشت: «هر پزشکی که این مورد را بررسی می‌کرد، به این نتیجه می‌رسید که این مرد باید خیلی زودتر به پزشک مراجعه می‌کرد.» «این یک مورد غم‌انگیز است که DOC یک حکم زندان نسبتاً کوتاه را از طریق محرومیت از مراقبت‌های بهداشتی شایسته تبدیل به حکم اعدام کرده است.»

یک قطعه گم شده دیگر از پازل: جسد الکس هرگز کالبد شکافی نشد. سیاست وزارت اصلاحات، ناظران زندان را ملزم به درخواست کالبد شکافی می کند، اما این انتخاب بر عهده پزشکان قانونی شهرستان و بازرسان پزشکی است که ممکن است از انجام این کار خودداری کنند.

واشنگتن یک آژانس مستقل برای نظارت بر رفتار با زندانیان دارد. اما دفتر بازرس اصلاحات به دلیل سانسور تحقیقات خود به نفع سازش بی سر و صدا با این وزارتخانه مورد انتقاد خانواده ها و طرفداران قرار گرفته است.. Cascade PBS در سال 2022 گزارش داد که Ombuds سه گزارش تکمیل شده، از جمله یکی در مورد مسکن های پزشکی را کنار گذاشته است.

Ombuds نگرانی های خود را در مورد عدم دسترسی تیم های بازبینی مرگ به اطلاعات حیاتی مطرح کرده است. طبق آخرین گزارش سالانه خود، این اداره اغلب مجبور بوده است برای سوابق اضافی فراتر از آنچه که وزارت اصلاحات در اختیار تیم های بازبینی مرگ قرار می دهد، فشار بیاورد و "بررسی و تجزیه و تحلیل سوابق جداگانه انجام دهد."

الیزابت کینگزبری، مدیر موقت Ombuds که از طریق ایمیل به آنها دسترسی پیدا کرد، گفت که این وزارت از آن زمان با به‌روزرسانی خط‌مشی بررسی رویدادهای حیاتی خود، نگرانی او در مورد دسترسی به اطلاعات را برطرف کرده است.

با این وجود، فقدان اطلاعات در مورد مرگ و میر زندانیان باعث می‌شود که مسئولین اداره اصلاحات در زمانی که این اداره در درمان پزشکی زندانیان کوتاهی می‌کند، پاسخگو باشد.

پیترسون، که منتخبی از سوابق پزشکی الکس را بررسی کرد، گفت که می‌توان از مرگ او جلوگیری کرد و انتخاب عدم اطلاع همسرش تا آخرین لحظه ممکن را "غیر انسانی" خواند.

او گفت: «اگر به او گوش می‌دادند، فکر می‌کنم قدم‌هایی در طول مسیر احتمالاً می‌توانست جان او را نجات دهد.»

در یک بعدازظهر تابستان اخیر در آپارتمانش در ونکوور، واشنگتن، کتی کوههاوزن در فریزر خود را باز کرد و کیسه‌ای از تکه‌های مرغ را برداشت. پسرش مکس با یک تفنگ آب از در جلوی در رفت، آن را دوباره در سینک پر کرد و با عجله بیرون رفت.. کتی در فریزر را بست. او.

او گفت: «وقتی الکس برای اولین بار مرد، نمی‌توانستم به عکس‌های او نگاه کنم.. مجبور شدم لباس‌های جدید بخرم، زیرا نمی‌توانستم درهای کمدمان را باز کنم، نمی‌توانم وسایلش را ببینم.»

وقتی او زمان با هم بودن را به یاد می‌آورد، چیزهای ساده‌ای است که به او می‌چسبد. مهارت او در خواندن بی‌نقص اشعار هر آهنگی که در ماشین می‌آید.. دقتی که او با آن کیسه‌های مواد غذایی را بسته‌بندی می‌کند.

این دو با بزرگ شدن در ونکوور همدیگر را می‌شناختند، اما وقتی او در پناهگاه بی‌خانمان‌هایی که او قبلاً در آن کار می‌کرد، در بزرگسالی دوباره با هم ارتباط برقرار کردند. او گفت که زندگی سختی داشت و برای تمایل او برای نشان دادن جنبه نرم‌ترش ارزش قائل بود.. او بامزه بود، از هنر گرافیتی لذت می برد و لبخند بزرگی داشت.

کتی، 45 ساله، گفت: "در ابتدا با ماشینم رانندگی می کردم و فقط جیغ می زدم."

او درخواست‌های سوابق را به وزارت اصلاحات ارسال کرد. سوابق تلفنی.. یادداشت‌های پزشک.. ایمیل‌ها.. اسنادی که پیدا کرد داستانی بسیار متفاوت از گزارش‌های رسمی را بیان می‌کرد.

مکس برگشت، در پرت می‌شود.. صدای جیغ‌های اثاثیه و بازی‌های ویدیویی از در اتاق خواب پخش می‌شد. کتی تکه‌ها را در سرخ‌کن هوا انداخت و آن را تکان داد. روی بازوی راستش، او یک خالکوبی اقتباس شده از یکی از نقاشی‌های الکس دارد که با خاکستر او حک شده است.

مانند بسیاری از فعالانی که از بدبختی شخصی متولد شده‌اند، کتی هیچ برنامه سیاستی سفت و سختی ندارد. او در مورد لغو زندان‌ها یا محدود کردن مجازات‌ها صحبت نمی‌کند. قبل از مرگ الکس، به او گفت که فکر می‌کند زندان با مجبور کردن او به ترک مواد مخدر "زندگی او را نجات داده است".

آنچه که کتی را خشمگین می‌کند، بی‌توجهی به سلامت شوهرش و حق او در دانستن آن است. انتخاب اداره برای نگه داشتن او در تاریکی در مورد وخامت حال شوهرش تا آخرین لحظه ممکن، برای او فرهنگ بی‌تفاوتی نسبت به رنج را نشان می‌دهد.

او گفت: "من نمی گویم که آنها لیاقت حضور در آنجا را ندارند یا فرشته هستند." "اما آنها خانواده هایی دارند که منتظر آنها هستند."

او احساس می‌کند کمترین کاری که بخش می‌توانست انجام دهد، انجام کالبد شکافی روی جسد الکس بود. چه چیزی را فاش کند یا نه، برای او معنادار بود.

او گفت: "به این معنی بود که کسی صدای من را شنید."

مشاوره غم و اندوه به کتی کمک کرده است تا چیزها را متفاوت ببیند. زندگی او همچنان با از دست دادن الکس مشخص شده است، اما از طریق فعالیت های خود او به هدفی دست یافته است که به او کمک می کند تا در برابر ناامیدی مقاومت کند. او امیدوار است قانونی برای افزایش نظارت بر اداره اصلاحات تصویب کند. او می خواهد آن را قانون الکس بنامد.

او گفت: "یکی به من گفت، "بچه ها باید این کار را با هم انجام دهید." "این آخرین کاری است که شما بچه ها می توانید با هم انجام دهید."

این داستان در ابتدا توسط InvestigateWest منتشر شد و از طریق همکاری با آسوشیتدپرس توزیع شد.